Les pathologies proctologiques sont liées à la Chirurgie Proctologique
Présentation
Principe
Les troubles de la statique rectale sont définis par la perte des rapports anatomiques que le rectum a normalement, avec les parois du petit bassin et les autres organes du petit bassin (vessie, utérus, vagin). Ces troubles apparaissent aussi bien au repos que lors des efforts de défécation.
Symptomatologie
Les principaux symptômes sont représentés par la constipation et les troubles de la continence anale. Ces 2 types de symptômes peuvent très bien coexister chez un même patient. L’interrogatoire du médecin est très important pour préciser ces troubles et il existe des scores de continence anale et de constipation, pour préciser ces troubles de manière objective. Il faut également rechercher des troubles urinaires fréquemment associés, comme une incontinence urinaire, par exemple.
Il existe 2 grands types de troubles de la statique rectale :
- Le prolapsus rectal extériorisé : Il s’agit de l’invagination du rectum à travers l’anus. Il s’agit d’une pathologie touchant essentiellement la femme entre 60 et 80 ans. Très souvent, il existe des antécédents de chirurgie de l’utérus comme une hystérectomie (ablation de l’utérus). Des symptômes d’incontinence anale sont très souvent associés. Ce prolapsus peut être permanent ou au contraire ne survenir que lors d’efforts de défécation. Il apparaît comme un boudin de couleur rouge vif.
- La rectocèle : Il s’agit d’une hernie du rectum dans le vagin et l’aspect est celui d’une boule faisant saillie dans le vagin, en particulier lors d’effort de poussée. Les facteurs de risque de cette pathologie sont essentiellement des antécédents de chirurgie de l’utérus et des grossesses multiples.
Complications
Il s’agit essentiellement de l’apparition d’un ulcère du rectum suite aux efforts répétés de défécation. Des symptômes nouveaux apparaissent alors : Saignements par l’anus, émissions de glaires, et,souvent, des douleurs anales. Un examen endoscopique (rectoscopie ou coloscopie totale), sont alors indispensables pour éliminer un cancer du rectum sous-jacent, qui peut se présenter de la même manière.
Examens complémentaires
L’exploration des troubles de la statique rectale fait appel à des examens complémentaires relativement sophistiqués comme le viscérogramme pelvien qui sont pratiqués par des radiologues spécialisés, la manométrie ano-rectale et éventuellement d’une échographie du canal anal ainsi que d’une électro myographie ano-périnéale. Ces différents examens permettront de visualiser l’anatomie et la position dans le pelvis de chaque organe : le rectum, le vagin et la vessie, et d’évaluer la fonction des muscles du périnée.
Traitement Chirurgical
Hospitalisation
Un lavement évacuateur est réalisé afin d’intervenir sur un rectum propre.
Le patient prend une douche avec de la bétadine et son abdomen est badigeonné d'un antiseptique.
Fourniture de bas anti-thrombose.
Deux interventions sont réalisées pour le prolapsus du rectum :
- Une première, appelée rectopexie, consiste à remonter le rectum et à le fixer sur le sacrum (os du bassin) à l’aide de bandelettes synthétiques. Cette intervention est réalisée le plus souvent, par coeliocopie à l’aide de 4 petits incisions sans grande ouverture du ventre. Cette intervention dure 1 heure. Elle est réalisée sous anesthésie générale.
- La seconde intervention proposée est l’intervention de DELORME qui consiste à réaliser, par les voies naturelles, c’est-à-dire par l’anus, une ablation du boudin rectal sortant par l’anus. Cette opération peut se faire sous anesthésie loco-régionale, sans anesthésie générale. Néanmoins,elle donne de moins bon résultat que la précédente et on la propose à des patients dont l’état général ne permet pas de bénéficier d’une anesthésie générale. Cette intervention est plus courte et dure de 30 à 45 minutes.
En ce qui concerne le traitement de la rectocèle, celui-ci sera réalisé par les voies naturelles mais ne sera proposé que pour les volumineuses rectocèles responsables de symptômes gênants.
Suivi opératoire
Le but de cette phase est de surveiller l'absence de complication pour un retour à un état normal. La première phase à lieu en salle de réveil puis lors de l'hospitalisation et enfin en convalescence chez vous.
Phase de réveil
Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour environ 1 heure.
Après la chirurgie
Suivi
Quelques heures après l'intervention, vous serez levé. En l’absence de contre indication le retour à domicile est prévu le lendemain de l’intervention.
Vous reprendrez l’alimentation dès le soir de l’intervention, en commençant d'abord une alimentation légère. Un traitement laxatif doux sera systématiquement prescrit afin de vous évitez les efforts de poussées
Les pansements seront enlevés à domicile, soit par vous- même soit surveillés par une infirmière.
Pendant votre convalescence, vous reprendrez rapidement une alimentation et une activité normales.
Conséquences
Le traitement chirurgical des prolapsus du rectum corrige une éventuelle incontinence anale associée dans 60% des cas environ.
En cas d’incontinence anale persistante, il faut rechercher une éventuelle rupture du muscle sphincter interne, qui est le muscle de la continence anale. Sa rupture doit être traitée par un traitement médical associé à une kinésithérapie spécialisée du pelvis. Si la gêne persiste malgré tout, des solutions chirurgicales existent,mais sont toutefois en cours d’évaluation actuellement.
La principale complication,après traitement chirurgical du prolapsus rectal, est l’apparition ou l’aggravation d’une constipation. Ce risque est imprévisible en pratique et les patients doivent toujours être avertis de cette possibilité.
Complications opératoires
Il s’agit avant tout des complications propres à toute chirurgie : Les phlébites, embolies pulmonaires, hémorragies et infections. Ce sont toutefois des complications rares.
Outre la constipation post-opératoire évoquée précédemment, la principale complication est la récidive du prolapsus rectal. Ces récidives surviennent plus souvent après une chirurgie par les voies naturelles que par voie abdominale.
Surveillance au long cours
ll n’y a pas de surveillance particulière après chirurgie des prolapsusdu rectum, en dehors de la consultation post-opératoire qui a lieu 1 mois après la sortie de la clinique.