La Chirurgie By-Pass est une intervention liée à la Chirurgie de l'obésité
Présentation
Principe
Le principe du by-pass gastrique a pour objectif de réduire la capacité de l’estomac et de diminuer l’absorption des aliments dans le tube digestif. Cette intervention provoque un amaigrissement rapide important non contrôlable, qualifié de plus confortable par les patients, avec un risque opératoire plus élevé un caractère irréversible et la nécessité de prendre des vitamines en permanence. Il existe deux types de bypass : le bypass en Y et le bypass en Oméga incorrectement nommé Mini-bypass. Le Bypass en Y est pratiqué par laparotomie depuis 1967 et par coelioscopie depuis 1996. Le Bypass en Oméga est réalisé depuis 1997 : il s’agit d’un court circuit gastrique équivalent avec une seule anastomose reliant l’estomac réduit à l’intestin. Cette intervention est moins risquée que le Bypass en Y avec moins de risque d’occlusions postopératoires à long terme et un meilleur résultat sur la perte de poids. C’est donc ce Bypass en Oméga qui est réalisé par notre équipe depuis 2008. Cependant, depuis septembre 2018, le Bypass en Oméga n'est plus remboursé par l'Assurance Maladie. Veuillez vous renseigner auprès de votre chirurgien.
Indication
Le by-pass gastrique est proposé en cas d’échec d’amaigrissement ou de reprise de poids après une chirurgie de type anneau gastrique, sleeve gastrecomie ou autres techniques. En première intention, il est proposé dans certains cas notamment chez des patients ayant un diabète de type 2. Le By-pass gastrique est en effet très efficace sur le diabète et peut permettre dans certains cas de le guérir temporairement on parle alors de rémission.
Le taux de réussite est de l’ordre 70% et le taux de satisfaction des patients supérieurs à 90%. C’est parce que le by-pass gastrique est une intervention réalisée au prix d’un risque opératoire plus important, qu’il n’est proposé que dans ces indications.
Les avantages
- Action puissante sur le diabète de type 2 (diabète gras) indépendamment de la perte de poids.
- L'absence de matériel étranger,
- Un bon confort alimentaire,
- Des résultats qui sont pour l'instant bon, avec des pertes d'excès de poids de plus de 70%, qui se dégradent parfois avec le temps.
Bilan pré-opératoire
- Une fibroscopie oesogastrique : cet examen consiste à regarder l’intérieur de l’estomac à la recherche d’ulcère ou de hernie hiatale. Cet examen permet également de vérifier l’absence d’infection par une bactérie très fréquente qui s’appelle HelicoBacter Pylori. En cas de présence de cette bactérie, un traitement par une association de plusieurs médicaments est prescrit avec à la fin du traitement, un contrôle afin de s’assurer de l’absence de cette bactérie. En effet, la présence de HP (Helicobacter Pylori) contre indique la réalisation du bypass. Cette fibroscopie (également appelée gastroscopie) est proposée d’être réalisée sous anesthésie générale car elle est en général mal tolérée.
- Une échographie abdominale : examen indolore qui permet de voir si le foie n’a pas de surcharge graisseuse, de vérifier l’absence de calculs dans la vésicule. En cas de calculs dans la vésicule, il est recommandé de réaliser dans un premier temps l’ablation de la vésicule avant d’envisager le bypass.
- Une prise de sang
- Dans certains cas, après évaluation par l’anesthésiste peut être demandé une consultation par le cardiologue.
Tous ces examens sont réalisés lors d’une hospitalisation de courte durée (une journée) avant l’intervention.
Traitement chirurgical
Hospitalisation 24 heures en l’absence de complications:
Le patient entre le jour de l’intervention et quitte la clinique le lendemain si son état le permet.
Soins préopératoires
- Douche corps et cheveux avec savon habituel avant de se rendre à la clinique.
- Fourniture de bas anti-thrombose
- Prémédication par antalgiques.
Intervention
Elle a lieu le jour de l’entrée. L’intervention dure en moyenne 40 minutes. Elle est réalisée sous anesthésie générale et par voie laparoscopique, c’est-à-dire avec 5 petits orifices. À l’issue de l’intervention, le patient reste en salle de réveil pendant environ 1 heure. Il est ensuite accompagné dans le service alors que toutes les perfusions sont arrêtées.
Les suites post opératoires
Le patient se lève quelques heures après l’intervention et marche dans le service à l’aide du kinési-thérapeute. Il est autorisé à boire dès le soir si les paramètres de surveillance sont corrects. La douleur est en règle minime après intervention et est parfaitement contrôlée par des antalgiques simples.
Le lendemain matin, une prise de sang de contrôle est réalisée, le patient déambule dans le couloir. Il assiste ensuite vers 13h à la réunion d’information donnée par le médecin nutritionniste en présence de l’ensemble des patients opérés le même jour. Ceci a pour but de rappeler les consignes de réalimentation après la chirurgie. Les ordonnances de sortie et l’arrêt de travail sont remis au patient. Après ce contrôle, le patient peut quitter la clinique si son état le permet.
Avant le départ, le patient a comme prescription :
- Ordonnance pour quelques jours d’antalgiques et d’un médicament protecteur de l’estomac pour une durée de 6 mois minimum
- Ordonnance de vitamines tous les jours à vie
- Uniquement en cas de facteur de risque surajouté de Phlébite : Anticoagulants une injection par jour en prévention pour une durée de 8 jours
- Arrêt de travail de 3 semaines
- Consultation un mois après l’intervention avec : réalisation d’un gastroscanner et visite avec le chirurgien, puis tous les 4 mois la première année avec le médecin nutritionniste
Complications du by-pass gastrique
Les complications post-opératoires
Il s’agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple.
Parmi les complications propres à la réalisation du by-pass gastrique on retrouve :
- La fuite sur les sutures digestives
- L’occlusion digestive
- L’hémorragie sur les sutures
Ces complications, bien que rares, peuvent nécessiter une ré-intervention réalisée dans la majorité des cas en coelioscopie. Le séjour sera alors prolongé avec éventuellement nécessité d’une surveillance en service de soins intensifs et ou en réanimation. Le risque théorique de décès est de 2 à 5 pour mille (contre moins de 1 pour mille pour l’anneau gastrique
Les complications à distance de l’intervention
- Carences nutritionnelles prévenues par la prise de vitamines, fer et calcium et dépistée par prises de sang régulières..
- Ulcère sur l’anastomose diagnostiqué par gastroscopie et traité par des médicaments anti-ulcéreux. L’ulcère peut se compliquer d’une hémorragie avec extériorisation de sang rouge par le haut (vomissements) et ou de sang digéré par en bas (selles noires). L’ulcère peut également se compliquer d’une perforation et d’une péritonite. Le tabac majore le risque d’ulcère.
- Occlusion intestinale : en relation avec une bride ou une hernie interne, diagnostiquée par scanner et pouvant nécessiter une nouvelle intervention par coelioscopie
- Lithiase biliaire : l’amaigrissement favorise l’apparition de calculs dans la vésicule biliaire. Ces calculs peuvent donner lieu à des complications sévères nécessitant un traitement complexe du fait du bypass. Une échographie à la recherche de calculs vésiculaires sera donc réalisée 6 mois après le bypass. En cas de lithiase vésiculaire une intervention d’ablation de la vésicule vous sera proposée à titre préventif. Il sera donc nécessaire de revoir votre chirurgien.
L’estomac exclu ne peut pas être exploré facilement, hormis par scanner. Ce type de complication reste néanmoins anecdotique en regards des milliers d’interventions de ce type réalisées dans le monde et de la fréquence des complications spécifiques de l’obésité.
Après la chirurgie
Le Suivi
Il est fortement recommandé d’avoir un suivi après ce type d’intervention. Il s’agit d’un engagement moral entre le patient et l’équipe. Le patient garde bien sûr le choix de changer d’équipe pour son suivi
Les Recommandations :
Une consultation avec le médecin nutritionniste si possible tous les quatre mois et au minimum tous les 6 mois. Le but de ces consultations est de détecter les carences nutritionnelles. Dans le temps, la consultation peut se faire avec une fréquence annuelle.
Appel du service en cas de problème, surtout en cas de douleur ou de vomissements importants.
L’alimentation
Pour voir quelle alimentation est préconisée après la chirurgie, cliquez sur le lien : Protocole alimentaire après By-Pass gastrique.
A long terme
Les résultats du by-pass gastrique sont excellents mais comme après toute chirurgie de l’obésité on peut observer des reprises de poids. Cette intervention présente toutefois des risques opératoires plus importants qui font que nous la proposons dans certains cas sélectionnés.